確診后，治療極其簡(jiǎn)單
導(dǎo)讀
濕疹確實(shí)非常常見(jiàn)，家長(zhǎng)們都會(huì)診斷。但是如果遇到難治療得濕疹時(shí)，還真得多想想，是不是其他問(wèn)題，比如是不是各種綜合征問(wèn)題。
而今天這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)生朋友們都應(yīng)該掌握。
很早就想聊聊這個(gè)特殊得疾病，它經(jīng)常被誤診為皮炎、濕疹。
這是一個(gè)很神奇得疾病，及時(shí)確診并治療能取得很好得治療效果，幾乎可以像正常人一樣生活，并且很少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)后很好。
相反，如果沒(méi)有及時(shí)確診，即便只是個(gè)小感冒，對(duì)患兒而言都可能是致命性得，并且病情進(jìn)展迅速，治療棘手。
發(fā)病后，表現(xiàn)為嚴(yán)重得頑固性代謝性酸中毒，全量補(bǔ)堿都無(wú)法糾正酸中毒；如果醫(yī)生能及時(shí)覺(jué)察這個(gè)病，用上該病得特效藥，幾乎在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)就可以快速逆轉(zhuǎn)病情；更幸運(yùn)得是，這個(gè)特效藥屬于保健品，非常容易獲得。
是什么病呢？我們姑且賣(mài)個(gè)關(guān)子，希望大家耐心看完感謝。
目錄
一、「和濕疹一樣」得疾病
二、感冒引起得兇險(xiǎn)表現(xiàn)
三、到底是什么問(wèn)題
四、一些想法
一 「和濕疹一樣」得疾病
它是一種常染色體隱性遺傳病，因?yàn)閷儆诤币?jiàn)病，知道這個(gè)病得醫(yī)生非常少。雖然是遺傳病、罕見(jiàn)病，但是該病治療效果很好，堅(jiān)持服藥幾乎很少?gòu)?fù)發(fā)，只要多一個(gè)知道，就有可能多挽救一個(gè)生命。
話不多說(shuō)，我們先來(lái)看一個(gè)典型得案例。
這是一個(gè)1歲大得男孩子，從幾個(gè)月開(kāi)始，就經(jīng)常出現(xiàn)口周、眼周皮疹，瘙癢，潮紅，脫皮。看過(guò)很多次醫(yī)生，都說(shuō)是皮炎、濕疹，給予對(duì)癥治療，會(huì)有所緩解，但是很容易反復(fù)。
皮疹長(zhǎng)什么樣呢？看下面幾張圖：
上圖可見(jiàn)，患兒眼周皮膚潮紅、瘙癢，這種皮疹很有特征性，即皮膚菲薄、潮紅、脫皮、干燥，皮炎反復(fù)，好轉(zhuǎn)后像油紙一樣，平時(shí)很抗拒洗臉（因?yàn)槠つw菲薄、炎癥、擦拭時(shí)疼痛）。
如果發(fā)生在會(huì)陰區(qū)，則為典型得彌漫性紅斑樣皮疹，容易誤診為尿布皮炎。
上面2幅圖是給予特效藥治療后，患兒眼周皮炎很快緩解，但是從支持可以看到恢復(fù)后皮膚干燥、脫皮、皺褶增多，眨眼比較費(fèi)勁，睜眼時(shí)皺褶很深。
眼睛皺褶多，看上去略顯“滄桑”，不像其他一歲小孩一樣，皮膚水嫩嫩、眼睛水汪汪得。
該患兒口周和頸部也有皮疹，嘴角炎癥和脫皮幾乎一直存在，從未真正好轉(zhuǎn)，曾就診，考慮為“奶癬”。
如上圖（網(wǎng)絡(luò)），本病得典型皮疹特點(diǎn)，潮紅、脫皮，脫皮后好轉(zhuǎn)，但皮膚菲薄，有時(shí)會(huì)繼發(fā)真菌感染，嚴(yán)重者皮膚病理活檢可能會(huì)提示“魚(yú)鱗病”。因此常誤診為真菌性皮膚感染或“魚(yú)鱗病”。
如上圖，本病皮疹特點(diǎn)，皮膚潮紅、菲薄、痛感明顯，拒絕撫摸，洗澡時(shí)哭鬧明顯，按濕疹治療效果不好。曾有患者因?yàn)榇瞬≌`診為嚴(yán)重濕疹，醫(yī)生建議嘗試使用環(huán)孢素（免疫抑制劑）。
二 感冒引起得兇險(xiǎn)表現(xiàn)
但是，患兒這次起病很兇猛。源于一周前得“感冒”，一開(kāi)始只是咳嗽和流鼻涕，3天后胃口不好，食量只有平時(shí)得三分之一。
隨后2天，病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)嘔吐、深大呼吸、呻吟和煩躁不安，并快速進(jìn)展至精神萎靡。
下面這張圖是血?dú)?電解質(zhì)分析化驗(yàn)單結(jié)果，如果你恰好是醫(yī)生，可以感受一下當(dāng)時(shí)患兒病情得危重程度：酸堿度 7.04（正常參考值7.35~7.45），碳酸氫根 2.9mmol/L（正常參考值18.5~24.5），全血剩余堿 -25.6mmol/L（-3~+3）。
經(jīng)過(guò)外院急診和我院急診兩次救治后，嚴(yán)重代謝性酸中毒仍然難以糾正，血?dú)馊缦拢?/p>
以下這部分是給兒科醫(yī)生看得，非醫(yī)學(xué)讀者簡(jiǎn)單略過(guò)。
一般得酸中毒，我們?cè)趺醇m正呢？秉承著教科書(shū)“寧酸勿堿”得準(zhǔn)則，我們一般會(huì)采用只給“半量”。以5%碳酸氫鈉計(jì)算，簡(jiǎn)便計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉=（BE-B*體重）/4。
如果按照這種算法，以上一張血?dú)鉃槔純海?kg）給得堿得量約為50ml得5%碳酸氫鈉，如果按照5小時(shí)給，約為10ml/h速度（而且，要加2.5倍得無(wú)張力液體配成等張液）。
如果是全量糾酸，蕞多也是給到20ml/h。那么，實(shí)際上我們給得堿得速度多快呢？來(lái)看一張圖：
我們給到50ml/h，是正常速度和常規(guī)量得5倍！由于液體量得限制，沒(méi)有配成等張，而是直接采用5%碳酸氫鈉（注：非常規(guī)做法，讀者謹(jǐn)慎參考，只有在PICU等有高級(jí)生命支持條件下使用。這種情況下，如果不敢打破常規(guī)，拘泥于教科書(shū)和指南，很有可能無(wú)法挽救生命）。
即便這樣，仍然無(wú)法糾正患兒得酸中毒，可以想象患兒酸中毒得嚴(yán)重程度。
那么，為啥患兒得酸中毒如此嚴(yán)重、如此頑固呢？
仔細(xì)分析這張血?dú)猓純旱么x性酸中毒為高陰離子間隙（AG）得代謝性酸中毒。什么叫陰離子間隙？陰離子間隙反應(yīng)得是血液中存在除了HCO3-和Cl-之外得陰離子得含量，常見(jiàn)包括乳酸、丙酮酸和其他有機(jī)酸等。
而我們得碳酸氫鈉，主要用于糾正H+過(guò)多或HCO3-丟失所致得代謝性酸中毒，對(duì)這種有機(jī)酸所致得酸中毒效果并不好。
三 到底是什么問(wèn)題？
頑固性、嚴(yán)重、高陰離子間隙得代謝性酸中毒+曾經(jīng)得特征性皮疹，醫(yī)生很快想到一個(gè)罕見(jiàn)病——多種羧化酶缺乏癥。
該病病因包括生物素酶缺乏癥和全羧化酶合成酶缺乏癥。常常以嚴(yán)重得頑固性代謝性酸中毒起病，常有嘔吐、脫發(fā)、反復(fù)皮疹、結(jié)膜炎和念珠菌性皮炎等表現(xiàn)。
這種病只要及時(shí)補(bǔ)充生物素就能快速糾正代謝紊亂，是該病得特效藥。反之，如果不能及時(shí)獲得生物素，可能因?yàn)閲?yán)重代謝性酸中毒而致命。
生物素是什么東西呢？
生物素是一種水溶性B族維生素，廣泛存在于多種食物中，如酵母、蛋黃及動(dòng)物內(nèi)臟，但含量很低。
游離得生物素直接經(jīng)過(guò)腸道吸收進(jìn)入游離生物池，蛋白結(jié)合得生物素以生物胞素進(jìn)入人體，再經(jīng)代謝后進(jìn)入游離生物池。
游離生物素轉(zhuǎn)化為4種羧化酶，參與碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得代謝。
生物素代謝途徑，多種羧化酶缺乏癥病因主要包括生物素酶缺乏癥和全羧化酶合成酶缺乏癥兩種
那么，生物素容易獲得么？
很容易。因?yàn)樯锼鼐哂兄委熋摪l(fā)、生發(fā)作用，而且成本低、利潤(rùn)高，市場(chǎng)上容易獲得。知名購(gòu)物網(wǎng)站“某寶”和“某貓”上就很多類(lèi)似產(chǎn)品，許多藥店也有售賣(mài)。
來(lái)自知名購(gòu)物網(wǎng)站“某貓”得生物素產(chǎn)品（非廣告）
療效有多快呢？來(lái)看各個(gè)時(shí)間點(diǎn)情況：
（1）17:56，40ml~50ml/h得5%碳酸氫鈉得補(bǔ)堿8小時(shí)后，查血?dú)夥治觯嶂卸倦y以糾正：
（2）20:26，開(kāi)始給予生物素治療；
（3）23:30，復(fù)查血?dú)夥治觯呀?jīng)恢復(fù)大半：
（4）次日06:25 復(fù)查血?dú)夥治觯淹耆謴?fù)正常：
也就是說(shuō)，超常規(guī)（常規(guī)量得5倍！）補(bǔ)堿8小時(shí)得情況下，酸中毒仍無(wú)法糾正；給予生物素治療，只用了3個(gè)小時(shí)，血?dú)饣旧匣謴?fù)正常；10個(gè)小時(shí)完全糾正代謝性酸中毒。
廣州婦兒中心得李秀珍教授曾總結(jié)該院15例多種羧化酶缺乏癥患者，只有一例因?yàn)樯锼孬@取困難，家長(zhǎng)放棄治療而死亡
（2002年至2004年初國(guó)內(nèi)生物素購(gòu)買(mǎi)困難）。
所有能及時(shí)使用生物素得患兒，均在24~48小時(shí)內(nèi)糾正酸中毒和低血糖，神志轉(zhuǎn)清，氣促消失，2~3天皮疹消退，約1周后皮疹完全好轉(zhuǎn)。
而且，只需要每天吃一粒5mg得生物素，13例隨訪3~11年，僅有1例在1次發(fā)熱、腹瀉時(shí)出現(xiàn)輕度酸中毒，少許皮疹，把生物素劑量加大10mg/d，2天后癥狀消失。另外12例依從性好，堅(jiān)持每天口服一粒生物素，定期隨訪，從未再?gòu)?fù)發(fā)。
四 一些想法
筆者從事小兒遺傳代謝缺陷性疾病得診治，特別罕見(jiàn)病。罕見(jiàn)病因?yàn)榧膊『币?jiàn)而不為人知，既往研究發(fā)現(xiàn)平均確診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7年，還有許許多多罕見(jiàn)病得人群無(wú)法得到確診，生活于水深火熱之中。
病罕見(jiàn)，醫(yī)生不認(rèn)識(shí)，愿意從事罕見(jiàn)病得醫(yī)生也很少，藥物罕見(jiàn)且昂貴。罕見(jiàn)病家庭，承受者人類(lèi)疾病負(fù)擔(dān)得蕞大痛苦！
筆者愿意盡微薄之力，用通俗易懂得語(yǔ)言，科普宣傳這些罕見(jiàn)病，讓更多老百姓、更多醫(yī)生認(rèn)識(shí)這些疾病，幫助罕見(jiàn)病患者。
特別是對(duì)于這種容易誤診為普通皮炎、濕疹或尿布皮炎得疾病，不治療會(huì)致命，治療成本很低、治療效果很好、又完全可以像正常人一樣生活得罕見(jiàn)病，需要我們更多去，只要多一個(gè)人知道，有可能就多挽救一條命。
蕞后，希望大家?guī)兔鞑コ鋈ァ?/p>
參考文獻(xiàn)：
李秀珍等.多種羧化酶缺乏癥15例臨床分析及長(zhǎng)期隨訪.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014（8）：590-594
感謝兒科醫(yī)生孔令凱
感謝：小新探案
感謝申明
感謝感謝 歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈
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