作者 |張悅 耿挺

世界范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率和死亡率居所有癌癥的首位；在我國，肺癌已成為眾癌之王。隨著影像檢測技術(shù)的飛速發(fā)展，胸部CT體檢的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，有些市民朋友“談結(jié)節(jié)色變”。那么肺結(jié)節(jié)一定是肺癌嗎？

9月16日，市科協(xié)與同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院在科學(xué)會堂聯(lián)合開展肺結(jié)節(jié)主題科普活動，特邀該院首席臨床專家姜格寧教授做客“科技會客廳”做主題報告，解析肺部結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系。

活動現(xiàn)場，市科協(xié)黨組書記、副主席馬興發(fā)代表市科協(xié)為姜格寧和孫希文兩位教授頒發(fā)了“上海科壇”專家聘書。

不危害健康就是“好”結(jié)節(jié)

姜格寧表示，市肺科醫(yī)院30年（1989-2018）數(shù)據(jù)顯示，女性肺癌患者占比不斷增長，并于2015年首次超過男性，男性占比下降至40.0%；肺癌的病理類型變化也十分明顯，過去在中國，由于吸煙等因素，肺癌的病理類型主要以鱗癌為主，但腺癌占比增長明顯，不僅于2005年超過鱗癌，還從27.2%迅速上升至90.5%；得益于百姓對于健康重視度的提升，體檢（CT篩查）發(fā)現(xiàn)占比逐年升高，于2013年超過50%，至2018年上升至81.1%，早期肺癌（0期+Ⅰ期）占比上升至89.54%。

隨著CT篩查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，許多患者往往“談結(jié)節(jié)色變”，那么肺結(jié)節(jié)和肺癌究竟是什么關(guān)系呢？姜格寧說：“肺結(jié)節(jié)可能是肺癌，也可能不是肺癌。肺癌可能長成肺結(jié)節(jié)的樣子，也可能長成別的樣子，比如腫塊。通常來說，長成肺結(jié)節(jié)的肺癌，是惡性程度比較低的那一種。”

“結(jié)節(jié)是一種影像學(xué)描述：小于等于3厘米的、類圓形、與健康肺組織不同的異常成分。”姜格寧介紹說，根據(jù)大小分類，結(jié)節(jié)可分為微小結(jié)節(jié)（直徑<5毫米）、小結(jié)節(jié)（直徑5-10毫米）、結(jié)節(jié)（直徑10-30毫米）；根據(jù)密度分類，可分為實性結(jié)節(jié)與亞實性結(jié)節(jié)，亞實性結(jié)節(jié)又可分為混合磨玻璃結(jié)節(jié)與純磨玻璃結(jié)節(jié)兩類。

部分患者會糾結(jié)于磨玻璃結(jié)節(jié)與實性結(jié)節(jié)哪個更好一些，但姜格寧指出，結(jié)節(jié)只是CT上異常表現(xiàn)的一個統(tǒng)稱，無法與良惡性建立對應(yīng)關(guān)系，就如同“黑貓白貓，能捉老鼠的就是好貓”，磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，只要不危害健康的，就是“好”結(jié)節(jié)。姜格寧表示，鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，需要專業(yè)的團(tuán)隊、專業(yè)的人士來閱覽影響，定期進(jìn)行隨訪，有時甚至要手術(shù)以后才能知道最終結(jié)果。

不必急于手術(shù)

一些患者一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，立刻想到要進(jìn)行手術(shù)治療，“除之而后快”，但姜格寧卻認(rèn)為：“不必急于手術(shù)。”

姜格寧對此解釋道，對于一名成熟的外科醫(yī)生來說，其遵循的首要邏輯是：不手術(shù)行不行？選擇正確的手術(shù)時機是非常重要的，因為表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌往往是惰性細(xì)胞，有手術(shù)指征時處理，方能使患者獲益最大，而錯誤地選擇手術(shù)時機，患者則需要承擔(dān)不必要的手術(shù)風(fēng)險、肺功能損失、切口長期慢性疼痛等問題。

既然不選擇手術(shù)，那難道就聽之任之嗎？答案也并非如此。對于初次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，姜格寧指出，要做到“既不草木皆兵，也不放任自流”。臨床上，在隨訪過程中，結(jié)節(jié)變淡、消失的例子比比皆是，每天門診都可以遇到。在現(xiàn)場，姜格寧分享了一個案例：隨訪8年，結(jié)節(jié)幾乎沒有什么變化。

肺腺癌根據(jù)發(fā)展階段，可分為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IA），發(fā)展過程十分漫長。

直徑小于5毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)通常為AAH，無需處理，每年隨訪即可；對于AIS，若隨訪中縮小，則考慮良性病變的可能，若持續(xù)穩(wěn)定存在，則視病灶形態(tài)及大小等因素繼續(xù)隨訪，原則上不建議手術(shù)治療；對于MIA和IA，若滿足手術(shù)指征，可進(jìn)行手術(shù)治療。

螺螄殼里做道場的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)

一提到進(jìn)行肺科手術(shù)，一些患者可能會想到“開胸”。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，如今，胸外科的手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS）已成為一大主要方式。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是20世紀(jì)90年代初胸外科里程碑式的突破。相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少這四大特點。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過了漫長的發(fā)展過程，在上世紀(jì)90年代初，需要開4、5個洞來完成手術(shù)，而目前，已經(jīng)可以做到1個洞完成手術(shù)，所有的器件通過一個小孔進(jìn)入，醫(yī)生的手在小孔中操作，眼睛看著高清屏幕完成，可以說是“螺螄殼里做道場”。目前，上海市肺科醫(yī)院90%以上的手術(shù)都能通過微創(chuàng)完成。

據(jù)姜格寧介紹，不管是微創(chuàng)，還是開胸，術(shù)后的慢性疼痛都是困擾患者的一大難題，但通過單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后的慢性疼痛可以得到有效減輕，甚至手術(shù)剛剛結(jié)束，患者即可下床走路回到病房。

目前，上海市肺科醫(yī)院的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)處于世界領(lǐng)先地位，對此，姜格寧不無自豪地表示道：“全世界都到中國來學(xué)習(xí)”。“肺科單孔”這一大名，可以說是蜚聲國際，目前，上海市肺科醫(yī)院辦有國際知名的胸外科微創(chuàng)培訓(xùn)中心，共有781名學(xué)員，來自85個國家及地區(qū)，其中有72%為發(fā)達(dá)國家，有31名Fellow為長期進(jìn)修，共進(jìn)行了27次全球手術(shù)直播，更7次受邀赴德、以、俄、沙特等國現(xiàn)場手術(shù)演示，乃國內(nèi)胸外科屆首次。